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ふるさと寄附金(ふるさと納税)申込フォーム

※お申込の際は、番号・アドレス等お間違えのないようにご注意ください。
※お届けする期間の限られている季節性の特産品については、お申込年度のみの発送とさせていただきます。次年度の特産品を申込できませんのでご注意願います。
※稲むらの火の館管理基金へ50万円以上をご寄附いただいた方には、稲むらの火の館フリーパス(個人の場合に限ります。)を進呈するとともに、稲むらの火の館玄関等にお名前を掲示させていただきます。

次の各項目に必要事項を入力し、送信ボタンを押すことで寄付の申込ができます。
本フォームでは、プライバシー保護のためSSL暗号化通信を導入しています。

申込の際、文字表示に不具合が出る場合があります。(※申込後の「確認メール」を必ずご確認ください。)
不具合が出た際には、お手数ですが他の方法にてお申込いただきますようお願いいたします。

寄附金額*

※金額は「,」なしで入力してください。
 

返礼品のご選択*

1万円以上の寄附をいただいた方を対象に、以下の広川町特産品の中から1点を贈呈いたします。
ご希望の地元特産品をお選びください。
特産品の詳細については「贈呈特産品カタログ」をご覧ください。

(1)紀伊路屋詰め合わせセット (2)おさかな工房鮮進丸『干物』 (3)しょうギフトセット
紀伊路屋詰め合わせセット おさかな工房鮮進丸『干物』 しょうギフトセット
(4)しょうプレミアムギフト
※以下から2種類を選択してください。

※受付終了しました
(5)温州みかん
(JAありだAQマル南選果場)
※受付終了しました
(6)ハウス不知火
(JAありだAQマル南選果場)
しょうプレミアムギフト 温州みかん ハウス不知火
※受付終了しました
(7)不知火
(JAありだAQマル南選果場)
※受付終了しました
(8)清見オレンジ
(JAありだAQマル南選果場)
※受付終了しました
(9)ハウスみかん
(JAありだAQマル南選果場)
不知火 清見オレンジ ハウスみかん
氏名/名称*
フリガナ*
郵便番号*
住所*

(番地・マンション名をお忘れなく)
お電話番号*

※昼間に連絡がつく電話番号を記入してください
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
 

返礼品を別の宛先に送る場合は、最後の「メッセージ・連絡事項」欄にご記入ください

 
希望する使途*
(いずれか一つを選択してください)
稲むらの火の館管理運営寄附金
快適で便利なまちづくりに関する事業
健康と福祉のまちづくりに関する事業
地域でつくる安全・安心のまちづくりに関する事業
みんなでつくる活力あるまちづくりに関する事業
魅力ある教育と文化継承のまちづくりに関する事業
日本遺産を活用したまちづくりに関する事業
指定なし
(上記事業のいずれかに活用させていただきます。)
ふるさと納税ワンストップ特例制度*
(いずれか一つを選択してください)
特例制度を利用する
特例制度を利用しない

ご注意!:「ワンストップ特例制度」を利用する際に、マイナンバーの記入証明書コピーの添付が必要となります。

寄附方法*
(いずれか一つを選択してください)
ゆうちょ銀行の払込票
受付手続き完了後、こちらからお知らせするゆうちょ銀行口座へ、払込票にて振り込んでいただく方法です。【振込手数料がかかります】
メールフォームによる申込み後、自動返信メールとは別に口座情報をメールにて送信いたします。
役場出納室窓口へ持参
役場出納室窓口で納付いただけます。
※取扱時間:8時30分~12時00分、13時00分~17時15分(土・日・祝日除く)
その他
※広川町への応援メッセージをお書き添えいただけると幸いです。
※返礼品の送付先を別にする場合や、連絡事項等もこちらにお書きください。
*は必須項目です。

※入力頂いたメールアドレスに確認メールをお送りしています。受付確認メールが届かない場合、メールアドレスの入力間違いの可能性がありますので、その際はお手数ですが広川町 企画政策課までお問い合わせください。

このページに関するお問合せ先
広川町 企画政策課 TEL 0737-23-7731 FAX 0737-62-2407
最終更新日:20181130

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